PHỤ LỤC SỐ VI
MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:
Công tác tại:
Địa chỉ gia đình:
Điện thoại liên hệ:
Ngày tháng khám sức khỏe:
Nơi khám:
Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển):
Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức danh:
Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |