Đơn hàng xuất khẩu dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực, nguyên liệu độc làm thuốc mẫu số 05 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 05 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ….…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC, NGUYÊN LIỆU ĐỘC LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu:
Địa chỉ:
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các nguyên liệu làm thuốc sau để ……………(1)……… theo quy định tại Điều ....(2)…… Nghị định số ………….như sau:
|
STT |
Tên nguyên liệu (3) |
Đơn vị tính |
Số lượng (4) |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Cơ sở xuất khẩu cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, hợp lệ của các thông tin, giấy tờ trong hồ sơ đề nghị cấp phép xuất khẩu và cam kết thực hiện theo đúng các quy định của pháp luật có liên quan.
|
BỘ Y TẾ |
……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:
- Vì mục đích thương mại.
- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.
- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.
(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.
(3) Đối với dược liệu độc ghi tên dược liệu, bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học.
(4) Đối với trường hợp xuất khẩu dược chất trong Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực theo quy định tại Điều 58 Nghị định: phải đính kèm văn bản giải trình về kế hoạch xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc dự kiến.
