Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc mẫu 1/tt ban hành - THÔNG TƯ 32/2018/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
MẪU 1/TT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
|
Kính gửi: |
Cục Quản lý Dược |
|
Tên cơ sở đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: |
Tên cơ sở sản xuất: Địa chỉ: Điện thoại: |
Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài) Địa chỉ: Điện thoại: |
(Cơ sở) đề nghị Cục Quản lý Dược xem xét giải quyết việc rút giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc/nguyên liệu làm thuốc sau:
|
Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc: |
Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng: |
|
|
Số đăng ký (SĐK): |
Ngày cấp SĐK: |
Ngày hết hạn SĐK: |
Lý do đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành: Ghi cụ thể lý do và kèm theo tài liệu (nếu có)
Cơ sở xin rút giấy đăng ký lưu hành cam kết thực hiện đúng các quy định và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật đối với đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành thuốc/nguyên liệu làm thuốc nêu trên.
|
|
Ngày... tháng... năm.....
|
Ghi chú: (*) Người ký đơn theo quy định tại khoản 5 Điều 23 Thông tư này.
