Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung chứng chỉ hành nghề dược mẫu số 05 phụ lục i ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh nội dung Chứng chỉ hành nghề dược

Kính gửi: …………………(1)………………….

1. Họ và tên:

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Chỗ ở hiện nay:

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:

Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp:

6. Điện thoại: …………………………. Email (nếu có):

7. Văn bằng chuyên môn:

Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: …………………………. ngày

8. Hình thức cấp: Xét hồ sơ □ Thi □

9. Phạm vi hành nghề đã được cấp: .

10. Vị trí công việc và cơ sở đang hành nghề (nếu có)

11. Nội dung xin điều chỉnh:

Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và điều chỉnh nội dung chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.

Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ./.

Ghi chú:

(1) Ghi tên Cơ quan cấp CCHND

(2) Tên địa danh.