Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền
Kính gửi: …………………………………..2 ………
Họ và tên: Nam/Nữ
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:
Ngày cấp: …………………………………………………………………..Nơi cấp:
Điện thoại: ……………………………………………………………Email (nếu có):
Số Giấy chứng nhận người có bài thuốc/phương pháp chữa bệnh gia truyền cũ: ……………….Ngày cấp:……………………. Nơi cấp:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền:
- Do bị mất □
- Do bị hư hỏng □
- Do bị thu hồi □
2. Giấy chứng nhận sức khỏe (trong thời gian không quá 6 tháng) □
3. Hai ảnh 4 cm x 6 cm (màu, nền trắng, thời gian không quá 6 tháng) □
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền cho tôi.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_____________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y.
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.