Phụ lục số 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
------------------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng sinh
Kính gửi: ………………………………………………………..
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………………………………………………Năm sinh
Nơi đăng ký thường trú:
Số CMND/Hộ chiếu:
Dân tộc:
Đã sinh con vào lúc:……..giờ……phút, ngày…….tháng………năm:
Tại:
Số lần sinh……………………………Số con hiện sống:
Số con trong lần sinh này:
Giới tính con:………………………..cân nặng:
Hiện trạng của con:
Người đỡ đẻ:
Dự định đặt tên con:
.......……, ngày…........tháng…......... năm 20…
|
|
Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên) |