Mẫu số 14
|
Tên cơ sở |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH
Người thực hành chuyên môn tại cơ sở bán lẻ thuốc
1. Tên cơ sở bán lẻ thuốc:
2. Địa chỉ:
3. Thời gian hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc(1):
|
STT |
Họ và tên người thực hành chuyên môn |
Nơi thường trú |
Số CMND - Nơi cấp, ngày cấp |
Nội dung thực hành |
Thời gian thực hành (2) |
Người được giao hướng dẫn thực hành(3) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần;
(2) Ghi thời gian bắt đầu và kết thúc thực hành.
(3) Ghi rõ họ và tên, trình độ chuyên môn, vị trí hành nghề tại cơ sở