Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học phụ lục 7 ban hành - THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH

PHỤ LỤC 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm 

Chỗ ở hiện tại: 

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: 

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định 

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm 

Khám giám định:  (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định  (4)

Đang hưởng chế độ  (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật:  %

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ Điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): 

Được xác định (6) 

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ ………………………………..%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị:   (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KMCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.