Mẫu giấy xác nhận của ủy ban nhân dân cấp xã đối với thợ trồng răng phụ lục xiv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP

PHỤ LỤC XIV

MẪU GIẤY XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ ĐỐI VỚI THỢ TRỒNG RĂNG
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)

GIẤY XÁC NHẬN

..............................3........................ xác nhận:

Ông/bà:

Ngày, tháng, năm sinh:

Địa chỉ thường trú: 4

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu 5

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp:

Đã làm thợ trồng răng (nha công) từ năm 1980 trở về trước trên địa bàn xã ……1………… (kèm theo giấy tờ liên quan chứng minh việc làm nha công thực tế tại đó6).

_______________

1 Tên xã, phường, thị trấn.

2 Địa danh.

3 Đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú.

5 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

6 Giấy cho phép hành nghề hoặc nộp thuế ... (đơn không cấp giấy xác nhận khi không có các giấy tờ này)