Bản khai đề nghị cấp, gia hạn, sửa đổi bổ sung giấy phép sử dụng băng tần mẫu 2 phụ lục ii ban hành - THÔNG TƯ 04/2021/TT-BTTTT

CHÚ Ý:

Đọc kỹ phần hướng dẫn trước khi điền vào bản khai.

Tổ chức chỉ được cấp phép sau khi đã nộp lệ phí cấp phép và phí sử dụng tần số theo quy định của pháp luật.

1. TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

1.1. Quyết định thành lập hoặc Mã số doanh nghiệp hoặc Mã số thuế hoặc Giấy chứng nhận đầu tư

Số

Ngày cấp

Cơ quan cấp

1.2. Giấy phép thiết lập mạng viễn thông

Số

Ngày cấp

Cơ quan cấp

Thời hạn sử dụng

Từ ngày: ………………. Đến ngày: ………………

1.3. Tài khoản

Số

Ngân hàng

Thanh toán phí, lệ phí qua Ngân hàng bằng Uỷ nhiệm thu

Đồng ý

Không đồng ý

1.4. Địa chỉ liên lạc

1.5. Địa chỉ trụ sở chính

1.6. Số FAX/Số điện thoại

1.7. Người kê khai (Số điện thoại CĐ/Di động/E-mail

2. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG

3. THỜI HẠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

1 năm 2 năm 5 năm 10 năm

Khác:……………………….

4. LỰA CHỌN TRẢ PHÍ TOÀN BỘ

Có Không

5. MỤC ĐÍCH BÁN KHAI

Cấp mới

Gia hạn

Bổ sung hoặc thay đổi cho giấy phép số ……… cấp ngày …………

6. PHẠM VI PHỦ SÓNG

7. CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT CHUNG

7.1. Đoạn băng tần sử dụng

7.2. Công nghệ sử dụng

7.2.1. Tiêu chuẩn công nghệ

7.2.2. Phát xạ giả

7.2.3. Phát xạ trong băng

7.2.4. Phát xạ ngoài băng

8. CẤU HÌNH MẠNG LƯỚI

9. CÁC THÔNG TIN BỔ SUNG (nếu có)

10. TỔ CHỨC (CÁ NHÂN) ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CAM KẾT CÁC ĐIỀU SAU ĐÂY:

10.1. Thiết bị vô tuyến điện phù hợp quy chuẩn kỹ thuật về phát xạ vô tuyến điện, an toàn bức xạ vô tuyến điện và tương thích điện từ.

10.2. Thực hiện quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn, an ninh thông tin; kiểm tra giải quyết nhiễu có hại và an toàn bức xạ vô tuyến điện.

10.3. Thiết kế, lắp đặt đài vô tuyến điện, cột ăng – ten phù hợp với quy định về tương thích điện từ, an toàn bức xạ vô tuyến điện, an toàn xây dựng, an toàn hàng không và các quy định khác của pháp luật có liên quan.

10.4. Kê khai đúng và chịu hoàn toàn trách nhiệm với bản khai; nộp phí, lệ phí theo quy định.

Làm tại, ……………, ngày….. tháng….. năm…….

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(chữ ký, họ và tên của người có thẩm quyền và đóng dấu/chữ ký số của tổ chức, doanh nghiệp)