Phiếu điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hằng tháng (mẫu này dùng cho đối tượng hưởng trợ cấp tnlđ/bnn hằng tháng từ khi luật bhxh có hiệu lực thi hành, lập để di chuyển về bhxh địa phương chi trả) mẫu số 03q-hbqp ban hành - THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP

PHIẾU ĐIỀU CHỈNH

MỨC HƯỞNG TRỢ CẤP TNLĐ/BNN (2) HẰNG THÁNG

Đồng chí: ………………………………………………… Nam (nữ):

Sinh ngày: ………./………./………… Mã số BHXH (số sổ BHXH):

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:

Đơn vị:

Bị TNLĐ, BNN (2) ngày ………./………./…………; Tỷ lệ suy giảm KNLĐ là:..... %

Được hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (2) hằng tháng từ ngày: ………./………./………… theo Quyết định số: …………/QĐ-BHXH ngày ………./………./………… của (3)…………………

Mức hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (2) hằng tháng (4):

a) Trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động: đồng

b) Trợ cấp theo thời gian và tiền lương tháng đóng BHXH: đồng

c) Trợ cấp người phục vụ (nếu có): đồng

Cộng: ………………………………………………………………… đồng

PHẦN ĐIỀU CHỈNH

Nơi nhận: /.

___________________________

Ghi chú:

(1) Ghi theo số Thông báo chuyển hưởng (Mẫu 10A-HBQP);

(2) TNLĐ/BNN: Trường hợp là TNLĐ thì không hiển thị BNN và ngược lại.

(3) Nếu QĐ hưởng do Giám đốc BHXH Quân đội ký thì ghi thêm (nay là Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng).

(4) Ghi theo quyết định hưởng.

(Mẫu này dùng cho đối tượng hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN hằng tháng trước 01/01/1995 và từ khi Luật BHXH có hiệu lực thi hành, lập để di chuyển về BHXH địa phương chi trả).