Mẫu số 08a
CƠ QUAN/ĐƠN VỊ ...
DANH SÁCH F0, F1 PHẢI ĐIỀU TRỊ, CÁCH LY Y TẾ
Ngày, tháng, năm sinh
STT | Họ và tên | Ngày, tháng, năm sinh | Địa chỉ | Ngày bắt đầu điều trị, cách ly | Ngày kết thúc điều trị, cách ly | Số ngày điều trị, cách ly | Số tiền | Ghi chú | ||
Nam | Nữ | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
... | ||||||||||
Tổng | ||||||||||
| ……, ngày…… tháng…… năm…… |
Ghi chú: Cột (8) đối với trường hợp trẻ em không thể ký nhận, bố/mẹ/người giám hộ ký theo tên của người ký nhận và ghi rõ họ tên.