Mẫu số 08a
CƠ QUAN/ĐƠN VỊ ...
DANH SÁCH F0, F1 PHẢI ĐIỀU TRỊ, CÁCH LY Y TẾ
Ngày, tháng, năm sinh
|
STT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Địa chỉ |
Ngày bắt đầu điều trị, cách ly |
Ngày kết thúc điều trị, cách ly |
Số ngày điều trị, cách ly |
Số tiền |
Ghi chú |
||
|
|
|
Nam |
Nữ |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……, ngày…… tháng…… năm…… |
Ghi chú: Cột (8) đối với trường hợp trẻ em không thể ký nhận, bố/mẹ/người giám hộ ký theo tên của người ký nhận và ghi rõ họ tên.