Biên bản điều tra tai nạn lao động (nhẹ hoặc nặng) mẫu số 03k-hbqp ban hành - THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

…………….(1)…….. (Nhẹ hoặc nặng)…………….

1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên đơn vị:

- Địa chỉ:

- Số điện thoại, Fax:

- Tên, địa chỉ cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có):

2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

3. Những người tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

4. Sơ lược lý lịch người bị tai nạn:

- Họ tên: Nam, nữ:

- Ngày, tháng, năm sinh:

- Cấp bậc Chức vụ

- Quê quán:

- Nơi thường trú:

- Nơi làm việc:

- Nghề nghiệp:

- Thời gian công tác: ………………………….. (năm)

- Tuổi nghề: ………..; Bậc thợ (nếu có):

- Loại lao động:

- Có hợp đồng lao động: (2)……………………………. /không có hợp đồng lao động.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………………(có/không)

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ….. giờ …… phút ….. ngày ….. tháng …. năm ….

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra tai nạn: ……. giờ …….. phút ………

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: …….(Do lỗi của người sử dụng lao động hay người lao động hoặc do lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động)

8. Kết luận về vụ tai nạn: ……….. (Là tai nạn lao động hay trường hợp tai nạn được coi là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động)

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc:

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành:

11. Tình trạng thương tích:

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do đơn vị để xảy ra tai nạn lao động trả (nếu có):

Tổng số ……………………..đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: đồng;

- Thiệt hại về tài sản/thiết bị: đồng./.

___________________________

Ghi chú:

(1) Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương (thống nhất ghi cấp 2) theo Phụ lục 13 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017 của Bộ Quốc phòng.

(2) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

- Biên bản có nhiều tờ thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai.