ĐƠN VỊ QUẢN LÝ CẤP TRÊN… | Mẫu B09a-BH |
BÁO CÁO TÌNH HÌNH KINH PHÍ VÀ QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CHI BHYT
Quỹ ………..năm………..
PHẦN I. TÌNH HÌNH KINH PHÍ
Đơn vị tính: ………
STT | Chỉ tiêu | Mã số | Kỳ này | Lũy kế từ đầu năm |
A | B | C | 1 | 2 |
1 | Kinh phí chưa sử dụng kỳ trước chuyển sang | 01 | ||
2 | Điều chỉnh kinh phí kỳ trước chuyển sang nếu có | 02 | ||
3 | Kinh phí thực nhận kỳ này | 03 | ||
3.1 | Cấp trên cấp | 04 | ||
3.2 | Kinh phí khác | 05 | ||
4 | Kinh phí được sử dụng trong kỳ | 06 | ||
5 | Kinh phí đã sử dụng đề nghị quyết toán | 07 | ||
6 | Kinh phí giảm | 08 | ||
7 | Kinh phí chưa sử dụng chuyển kỳ sau | 09 |
PHẦN II. KINH PHÍ ĐÃ SỬ DỤNG ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN
STT | Chỉ tiêu | Mã số | Kỳ này | Lũy kế từ đầu năm |
A | B | C | 1 | 2 |
1 | Chi thanh toán trực tiếp | 01 | ||
1.1 | Người bệnh trong tỉnh | 02 | ||
1.2 | Người bệnh ngoại tỉnh đến | 03 | ||
2 | Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu | 04 | ||
2.1 | Người bệnh trong tỉnh | 05 | ||
2.1.1 | Học sinh, sinh viên | 06 | ||
2.1.2 | Trẻ em dưới 6 tuổi | 07 | ||
2.1.3 | Cơ quan đơn vị, doanh nghiệp | 08 | ||
2.1.4 | Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ | 09 | ||
2.2 | Người bệnh ngoại tỉnh đến | 10 | ||
2.2.1 | Học sinh, sinh viên | 11 | ||
2.2.2 | Trẻ em dưới 6 tuổi | 12 | ||
2.2.3 | Cơ quan đơn vị, doanh nghiệp | 13 | ||
2.2.4 | Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ | 14 | ||
3 | Chi cho cơ sở KCB | 15 | ||
3.1 | Người bệnh trong tỉnh | 16 | ||
3.2 | Người bệnh ngoại tỉnh đến | 17 | ||
4 | Chi kết dư quỹ KCB định suất để lại cho cơ sở KCB | 18 | ||
5 | Kết chuyển số chi BHYT đã chi năm trước | 19 | ||
6 | Khác | 20 | ||
TỔNG CỘNG | 21 |
PHẦN II. KINH PHÍ ĐÃ SỬ DỤNG ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN
STT | Chỉ tiêu | Mã số | Kỳ này | Lũy kế từ đầu năm |
A | B | C | 1 | 2 |
1 | Chi thanh toán trực tiếp | 01 | ||
1.1 | Người bệnh trong tỉnh | 02 | ||
1.2 | Người bệnh ngoại tỉnh đến | 03 | ||
2 | Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu | 04 | ||
2.1 | Người bệnh trong tỉnh | 05 | ||
2.1.1 | Học sinh, sinh viên | 06 | ||
2.1.2 | Trẻ em dưới 6 tuổi | 07 | ||
2.1.3 | Cơ quan đơn vị, doanh nghiệp | 08 | ||
2.1.4 | Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ | 09 | ||
2.2 | Người bệnh ngoại tỉnh đến | 10 | ||
2.2.1 | Học sinh, sinh viên | 11 | ||
2.2.2 | Trẻ em dưới 6 tuổi | 12 | ||
2.2.3 | Cơ quan đơn vị, doanh nghiệp | 13 | ||
2.2.4 | Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ | 14 | ||
3 | Chi cho cơ sở KCB | 15 | ||
3.1 | Người bệnh trong tỉnh | 16 | ||
3.2 | Người bệnh ngoại tỉnh đến | 17 | ||
4 | Chi kết dư quỹ KCB định suất để lại cho cơ sở KCB | 18 | ||
5 | Kết chuyển số chi BHYT đã chi năm trước | 19 | ||
6 | Khác | 20 | ||
TỔNG CỘNG | 21 |
PHẦN III. CHI TRƯỚC BHYT CHO NĂM SAU
STT | Chỉ tiêu | Mã số | Kỳ này | Lũy kế từ đầu năm |
A | B | C | 1 | 2 |
1 | Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu | |||
... |
|
| Lập, ngày ….tháng….. năm .... |