Báo cáo kết quả thực hiện quan trắc môi trường lao động mẫu số 04 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 44/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 04: Mẫu Báo cáo kết quả thực hiện quan trắc môi trường lao động
BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN
QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG
(Được lưu giữ cùng với Hồ sơ vệ sinh lao động)
Ngày tháng năm
Tại: …………………………………………………………………………….
Năm……………
|
TỈNH, THÀNH PHỐ... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …/MTLĐ |
…, ngày … tháng … năm … |
Thực hiện Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ.
(Tên cơ sở tiến hành quan trắc môi trường lao động):
Địa chỉ:
Điện thoại:
Do ông/bà: ………………………………. làm đại diện.
đã tiến hành quan trắc môi trường lao động tại:
Ngày ... tháng...năm 20...
Phương pháp:
Đo các chỉ số vi khí hậu, bụi, ánh sáng, hơi độc, phóng xạ, điện từ trường tại các vị trí kỹ thuật theo phương pháp
Thiết bị đo:
+ Đo vi khí hậu bằng máy:
+ Đo ánh sáng bằng máy:
+ Đo tiếng ồn bằng máy:
+ Đo bụi bằng máy:
+ Đo phóng xạ bằng máy:
+ Đo điện từ trường bằng
+ Đo hơi khí độc bằng:
Thực hiện quan trắc các yếu tố có hại đã được người sử dụng lao động ghi trong Hồ sơ vệ sinh lao động bao gồm:
Qua rà soát quy trình công nghệ, nguyên vật liệu và các chất được sử dụng trong quá trình sản xuất, cung cung cấp dịch vụ, đề nghị bổ sung việc quan trắc các yếu tố có hại sau (các yếu tố có hại này đề nghị bổ sung vào Hồ sơ vệ sinh lao động):
Lý do đề xuất:
Tiêu chuẩn tham chiếu theo các quy định hiện hành và có kết quả đo như sau:
I. CÁC YẾU TỐ VI KHÍ HẬU (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
Mùa tại thời điểm quan trắc:
|
Giới hạn cho phép |
Nhiệt độ (°C) |
Độ ẩm (%) |
Tốc độ gió (m/s) |
Bức xạ nhiệt |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Số TT |
Vị trí quan trắc |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. CÁC YẾU TỐ VẬT LÝ (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
1. Ánh sáng (Lux)
|
Giới hạn cho phép |
|
||
|
|
|
||
|
Số TT |
Vị trí quan trắc |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
2. Tiếng ồn (dBA) (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vị trí lao động |
Mức âm hoặc mức âm tương đương không quá dBA |
Mức âm dB ở các dải ôc-ta với tần số trung bình nhân (Hz) không vượt quá dB |
|||||||
|
|
|
63 |
125 |
250 |
500 |
1000 |
2000 |
4000 |
8000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu ồn: _______________________________
Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: ______________
3. Rung chuyển (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|
|
|
TT |
Vị trí lao động |
Dải tần rung |
Vận tốc rung |
|
|
|
|
|
Rung đứng |
Rung ngang |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu rung:__________________________
Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: __________
III. BỤI CÁC LOẠI (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
1. Bụi có chứa silic
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|
|
|
|
|
TT |
Vị trí lao động |
Hàm lượng silic tự do |
Nồng độ bụi toàn phần |
Nồng độ bụi hô hấp |
||
|
|
|
|
Lấy theo ca |
Lấy theo thời điểm |
Lấy theo ca |
Lấy theo thời điểm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu bụi: ______________________________
Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: _____________
2. Bụi khác (ghi giá trị thực của mẫu đo được)
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|
|
|
|
|
TT |
Vị trí lao động |
Hàm lượng bụi |
Nồng độ bụi toàn phần |
Nồng độ bụi hô hấp |
||
|
|
|
|
Lấy theo ca |
Lấy theo thời điểm |
Lấy theo ca |
Lấy theo thời điểm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu bụi: ______________________________
Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: _____________
IV. HƠI KHÍ ĐỘC (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
|
Tên hóa chất |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|
||||
|
Số TT |
Vị trí quan trắc |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
|
|
V. YẾU TỐ PHÓNG XẠ, ĐIỆN TỪ TRƯỜNG
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|||
|
TT |
Vị trí lao động |
Yếu tố phóng xạ |
Yếu tố từ trường |
||
|
|
|
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
VI. ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP
|
TT |
Vị trí làm việc |
Mô tả nội dung công việc |
Số lượng người tiếp xúc |
Yếu tố tiếp xúc |
Bệnh nghề nghiệp có thể phát sinh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ TÂM SINH LÝ VÀ ÉC-GÔ-NÔ-MY
VIII. CÁC YẾU TỐ KHÁC (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)
|
Tên yếu tố |
|
|
|
||||
|
Giới hạn cho phép |
|
|
|
||||
|
Số TT |
Vị trí quan trắc |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
Số mẫu đạt TC |
Số mẫu không đạt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG HỢP KẾT QUẢ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG
|
TT |
Yếu tố quan trắc |
Tổng số mẫu |
Số mẫu đạt |
Số mẫu không đạt |
|||
|
1 |
Nhiệt độ |
|
|
|
|||
|
2 |
Độ ẩm |
|
|
|
|||
|
3 |
Tốc độ gió |
|
|
|
|||
|
4 |
Bức xạ nhiệt |
|
|
|
|||
|
5 |
Ánh sáng |
|
|
|
|||
|
6 |
Bụi |
Silic |
Khác |
Silic |
Khác |
Silic |
Khác |
|
|
- Bụi toàn phần |
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bụi hô hấp |
|
|
|
|
|
|
|
|
- Các loại bụi khác |
|
|
|
|||
|
7 |
Ồn |
|
|
|
|||
|
8 |
Rung |
|
|
|
|||
|
9 |
Hơi khí độc |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
… |
|
|
|
|||
|
10 |
Phóng xạ |
|
|
|
|||
|
11 |
Điện từ trường |
|
|
|
|||
|
12 |
Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
… |
|
|
|
|||
|
13 |
Đánh giá yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
… |
|
|
|
|||
|
14 |
Các yếu tố khác |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
- ___________ |
|
|
|
|||
|
|
… |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|||
KHUYẾN NGHỊ GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC
1. Giải pháp về biện pháp kỹ thuật
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
2. Giải pháp về biện pháp tổ chức lao động
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
3. Giải pháp về giám sát y tế và sức khỏe
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
4. Các giải pháp về phương tiện bảo hộ lao động cá nhân
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
5. Các giải pháp khác
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
Tại các vị trí quan trắc các yếu tố có hại không đạt giới hạn cho phép (đã được nêu ở trên) đề nghị đơn vị có trách nhiệm xem xét các khuyến nghị để cải thiện điều kiện làm việc cho người lao động và giải quyết các chế độ theo quy định của Luật An toàn, vệ sinh lao động.
|
Người chịu trách nhiệm chuyên môn |
Lãnh đạo tổ chức quan trắc MTLĐ |
