(Ban hành kèm theo Thông tư số 50/2017/TT-BTCngày 15/5/2017 của Bộ Tài chính) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------
...., ngày.... tháng.... năm ...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG QUỸ BẢO VỆ
NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính
Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành;
Chúng tôi là:
- [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài]
- Giấy phép thành lập và hoạt động số:..... do Bộ Tài chính cấp ngày.... tháng.... năm....
- Vốn Điều lệ/Vốn được cấp:
- Địa chỉ trụ sở chính:
Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho công ty chúng tôi được sử dụng Quỹ bảo vệ người được bảo hiểm để thực hiện các nội dung sau:
- Lý do sử dụng Quỹ:
- Tóm tắt việc sử dụng quỹ bảo vệ người được bảo hiểm:
- Liệt kê chi tiết số tiền phải sử dụng:
1. Đối với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ:
1.1. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm mất khả năng thanh toán:
STT | Tên người được bảo hiểm | Số CMND/ thẻ căn cước công dân | Số hồ sơ yêu cầu chi trả | Số hợp đồng bảo hiểm | Tình trạng hợp đồng | Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm của DNBH | Số tiền nợ của người được bảo hiểm | Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) = (7)-(8) |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
… | ||||||||
Tổng |
1.2. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm bị phá sản:
STT | Tên người được bảo hiểm | Số CMND/ thẻ căn cước công dân | Số hồ sơ yêu cầu chi trả | Số hợp đồng bảo hiểm | Tình trạng hợp đồng | Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm của DNBH | Số tiền đã được nhận từ thanh lý tài sản | Số tiền nợ của người được bảo hiểm | Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10)=(7)-(8)-(9) |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
… | |||||||||
Tổng cộng |
2. Đối với lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ, sức khỏe
2.1. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài mất khả năng thanh toán:
STT | Tên người được bảo hiểm | Số CMND/ thẻ căn cước công dân (đối với cá nhân) /Mã số thuế (đối với tổ chức) | Số hồ sơ yêu cầu chi trả | Số hợp đồng bảo hiểm | Nghiệp vụ bảo hiểm | Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm của DNBH | Số tiền nợ của người được bảo hiểm | Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH | Số tiền phải thu nhượng tái bảo hiểm | Số tiền phải thu đòi người thứ ba |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9)=(7)-(8) | (10) | (11) |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
… | ||||||||||
Tổng cộng |
2.2. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm bị phá sản:
STT | Tên người được bảo hiểm | Số CMND/ thẻ căn cước công dân (đối với cá nhân) /Mã số thuế (đối với tổ chức) | Số hồ sơ yêu cầu chi trả | Số hợp đồng bảo hiểm | Nghiệp vụ bảo hiểm | Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm giữ lại của DNBH | Số tiền đã được nhận từ thanh lý tài sản | Số tiền nợ của người được bảo hiểm | Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH | Số tiền phải thu nhượng tái bảo hiểm | Số tiền phải thu đòi người thứ ba |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10)=(7)-(8)-(9) | (11) | (12) |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
… | |||||||||||
Tổng cộng |
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.
Hồ sơ kèm theo: - Liệt kê rõ tài liệu kèm theo | NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký tên và đóng dấu) |