Mẫu số 07
|
UBND tỉnh, thành phố………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………….., ngày tháng năm |
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC
1. Đơn vị kê khai:
Địa chỉ:
Điện thoại:
2. Số văn bản kê khai lại:
3. Thông tin thuốc kê khai lại:
|
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Nồng độ/ hàm lượng |
Quy cách đóng gói |
|
|
|
|
|
4. Danh mục hồ sơ:
|
Bảng kê khai lại giá thuốc |
□ |
|
Tài liệu khác (Ghi rõ): .…………….……………………….…………….……………………………….. .…………….……………………….…………….……………………………….. .…………….……………………….…………….……………………………….. .…………….……………………….…………….……………………………….. |
□ □ □ □ |
Ghi chú:
- Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã tiến hành thủ tục kê khai giá thuốc theo quy định tại Nghị định số ……
- Giá thuốc kê khai, kê khai lại sẽ được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ y tế theo quy định.
- Trường hợp giá thuốc kê khai lại chưa hợp lý, cơ sở sẽ nhận được ý kiến bằng văn bản trong thời gian 30 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
|
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ |