Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (GẮN VỚI THIẾT BỊ BỨC XẠ)
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: …………………………….4. Số Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số xê-ri (Serial Number):
4. Hãng, nơi sản xuất:
5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): ………………………Ngày xác định hoạt độ:
6. Mục đích sử dụng:
□ Xạ trị từ xa □ Xạ trị áp sát
□ Nghiên cứu, đào tạo □ Máy đo trong công nghiệp1
□ Thăm dò địa chất □ Chụp ảnh phóng xạ
□ Chiếu xạ công nghiệp □ Phân tích huỳnh quang tia X
□ Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
□ Nhập khẩu
Số giấy phép nhập khẩu:………………………… Ngày cấp:
□ Tiếp nhận từ tổ chức/cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao: ………………………………… Ngày cấp:
8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
□ Không □ Có
III. THIẾT BỊ BỨC XẠ
1. Mã hiệu (Model):
2. Số xê-ri (Serial Number):
3. Hãng, nơi sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: □ Di động □ Cố định
6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):
7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):
|
|
…., ngày….tháng….năm…… |
________________
1 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.