Giấy tiếp nhận thông báo kinh doanh xăng dầu bằng thiết bị bán xăng dầu quy mô nhỏ mẫu số 4a ban hành - NGHỊ ĐỊNH 95/2021/NĐ-CP

Mẫu số 4a

GIẤY TIẾP NHẬN THÔNG BÁO KINH DOANH XĂNG DẦU BẰNG THIẾT BỊ BÁN XĂNG DẦU QUY MÔ NHỎ

(Tên cơ quan tiếp nhận thông báo) xác nhận đã tiếp nhận Giấy tiếp nhận thông báo kinh doanh xăng dầu bằng thiết bị bán xăng dầu quy mô nhỏ của:

Tên doanh nghiệp (1):

Địa chỉ trụ sở tại:

Điện thoại: ................................................. Fax

Tên cửa hàng:

Địa chỉ kinh doanh:

Giấy tiếp nhận thông báo này chỉ ghi nhận sự cam kết của thương nhân kinh doanh xăng dầu. Thương nhân kinh doanh xăng dầu có trách nhiệm thực hiện chế độ kiểm tra, kiểm định định kỳ theo quy định hiện hành và phải hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung đã cam kết tại Đơn đề nghị cấp/cấp thay đổi thông tin Giấy tiếp nhận thông báo kinh doanh xăng dầu bằng thiết bị bán xăng dầu quy mô nhỏ.

Chú thích:

(1) : Tên thương nhân gửi Thông báo.

(2) : Tên các tổ chức, cá nhân có liên quan.