Đơn đề nghị cấp giấy phép, điều chỉnh, cấp lại giấy phép sản xuất hóa chất bảng1, hóa chất doc, doc-psf phụ lục ban hành - THÔNG TƯ 48/2018/TT-BCT

PHỤ LỤC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP, ĐIỀU CHỈNH, CẤP LẠI GIẤY PHÉP SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG1, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 48 /2018/TT-BCT ngày 21 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên doanh nghiệp: . . . . . . . .

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số: . . . . . . . .

Nơi đặt trụ sở chính: . . . . . . . .

Điện thoại: . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . Email: . . . . . . . .

Đề nghị Bộ Công Thương cấp Giấy phép, (Điều chỉnh Giấy phép, cấp lại Giấy phép) sản xuất hoá chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF theo các nội dung sau:

1. Mục đích sản xuất: . . . . . . . .

2. Địa điểm đặt Cơ sở sản xuất: . . . . . . . .Điện thoại: . . . Fax: . . .

3. Sản phẩm chính. Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm theo các nội dung dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC: . . . . . . . .

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường: . . . . . . . .

- Số CAS: . . . . . . . .

- Công thức hoá học: . . . . . . . .

- Hàm lượng hoặc nồng độ: . . . . . . . .

- Công suất: . . . . . . . .

4. Sản phẩm phụ (nếu có). Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm phụ theo các nội dung dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC: . . . . . . . .

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường: . . . . . . . .

- Số CAS: . . . . . . . .

- Công thức hoá học: . . . . . . . .

- Hàm lượng hoặc nồng độ: . . . . . . . .

- Công suất: . . . . . . . .

5. Loại cơ sở: . . . . . . . .

6. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hoá chất: . . . . . . . .

Lý do đề nghị cấp phép: . . . . . . . .2

Doanh nghiệp chúng tôi xin cam kết:

- Thực hiện sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC- PSF: theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản đề nghị này;

- Tuân thủ các quy định về sản xuất hoá chất Bảng 1, 2, 31 hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF theo quy định tại Nghị định số 38/2014/NĐ-CP, văn bản hướng dẫn thực hiện Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và pháp luật Việt Nam.

Liệt kê hồ sơ gửi kèm: . . . . . . . .

Ghi chú:

1 Ghi rõ loại hóa chất đề nghị cấp phép, cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy phép.

2 Chỉ áp dụng đối với trường hợp cấp lại hoặc điều chỉnh Giấy phép.

Trường hợp cấp lại không phải điền các nội dung từ điểm 1 đến điểm 6 của Phụ lục này. Trường hợp điều chỉnh Giấy phép phải điền đủ nội dung điều chỉnh từ điểm 1 đến điểm 6 của Phụ lục này.