Mẫu số 07
Tên cơ sở:
Số:.........
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT NĂM…………….
-------------
Kính gửi:.…………….………………………
STT | Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói | Tên dược chất GN/HT/TC - hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Thành phần, hàm lượng | Số giấy phép xuất khẩu | Đơn vị tính | Số lượng xuất khẩu | Tổng số khối lượng dược chất GN/HT/TC tính ra g (kg) | Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất | Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu |
| ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |