Mẫu số 08
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ NĂM…………..
Kính gửi:.…………….………………………
|
TT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/ hàm lượng, tên đồng vị phóng xạ |
Đơn vị tính |
Số giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu |
Số lượng nhập khẩu/xuất khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước (đối với thuốc xuất khẩu) |
Ghi chú |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |