Mẫu số 15
|
Sở Y tế tỉnh, thành phố |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
……….., ngày tháng năm |
BÁO CÁO
Việc quản lý các cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất
Năm:…………
Kính gửi:.…………….………………………
1. Danh sách cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất:
|
STT |
Tên cơ sở bán buôn |
Địa chỉ |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách mặt hàng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất (Tính cho từng cơ sở bán buôn):
|
STT |
Tên cơ sở bán buôn |
Tên Thuốc, hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất thuốc |
Tên cơ sở cung ứng thuốc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Giám đốc Sở Y tế |