Mẫu số 15
Sở Y tế tỉnh, thành phố | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. | ……….., ngày tháng năm |
BÁO CÁO
Việc quản lý các cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất
Năm:…………
Kính gửi:.…………….………………………
1. Danh sách cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất:
STT | Tên cơ sở bán buôn | Địa chỉ | Ghi chú |
2. Danh sách mặt hàng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất (Tính cho từng cơ sở bán buôn):
STT | Tên cơ sở bán buôn | Tên Thuốc, hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất thuốc | Tên cơ sở cung ứng thuốc |
Giám đốc Sở Y tế |