Mẫusố4-PTBH.Báocáotìnhhìnhsửdụngdịchvụphụtrợbảohiểm
(BanhànhkèmtheoThôngtưsố89/2020/TT-BTCcủaBộtrưởngBộTàichính)
TÊNDOANHNGHIỆP | CỘNGHÒAXÃHỘICHỦNGHĨAVIỆTNAM |
…,ngàythángnăm20... |
BÁOCÁO
Vềtìnhhìnhsửdụngdịchvụphụtrợbảohiểm
Kínhgửi:BộTàichính(CụcQuảnlý,giámsátbảohiểm)
1.Thôngtindoanhnghiệpsửdụngdịchvụphụtrợbảohiểm
Têndoanhnghiệp:
2.Kỳbáocáotừ......................................................đến
TT | Đốitượngcungcấpdịchvụphụtrợbảohiểm | CMTND/Sốgiấyphépđăngkýkinhdoanh | Quốctịch/Trụsởchính | Sốlượnghợpđồng | Chiphísửdụng(triệuđồng) | Sửdụngdịchvụphụtrợbảohiểmquabiêngiới |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
A | Cánhâncungcấpdịchvụ | |||||
1 | Cánhân1 | |||||
... | ||||||
B | Tổchứccungcấpdịchvụ | |||||
I | Tưvấnbảohiểm | |||||
1 | Têntổchức1 | |||||
... | ||||||
II | Đánhgiárủirobảohiểm | |||||
1 | Têntổchức1 | |||||
... | ||||||
III | Tínhtoánbảohiểm | |||||
1 | Têntổchức1 | |||||
... | ||||||
IV | Giámđịnhtổnthấtbảohiểm | |||||
1 | Têntổchức1 | |||||
... | ||||||
V | Hỗtrợgiảiquyếtbồithườngbảohiểm | |||||
1 | Têntổchức1 | |||||
2 | ... |
Ghichú:Cộtsố7đánhdấuXtrongtrườnghợpsửdụngcánhân,tổchứcnướcngoàicungcấpdịchvụphụtrợbảohiểmquabiêngiới.
NGƯỜILẬPBIỂU | NGƯỜIĐẠIDIỆNTHEOPHÁPLUẬTHOẶC |