Mẫu số 08
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
V/v báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước | ………….., ngày ……. tháng ……. năm 20…… |
BÁO CÁO
TÌNH HÌNH KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Thực hiện quy định tại Nghị định số …………/2017/NĐ-CP ngày …/…/……, …………tỉnh, thành phố ……… báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc của các cơ sở sản xuất thuốc trên địa bàn tỉnh/thành phố trong thời gian từ ngày đến ngày …/…/…. như sau:
STT | Tên thuốc, dạng bào chế | Hoạt chất | Nồng độ/ hàm lượng | Quy cách đóng gói | Cơ sở sản xuất | Số giấy đăng ký lưu hành | Đơn vị tính | Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có) | |||||
Đã KK/KKL liền kề (Ngày …/…/…) | Kê khai lại | Tỉ lệ tăng (%) | |||||||||||
Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ | Buôn | Lẻ | ||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
Ghi chú:
- Cột Hoạt chất: Chỉ ghi tên hoạt chất của thuốc.
- Đơn vị tính: Tinh theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp...).
- Giá bán buôn, bán lẻ kê khai, kê khai lại: Tính theo VNĐ, đã bao gồm thuế giá trị gia tăng.
GIÁM ĐỐC |