Văn bản đề nghị công bố (công bố lại) đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của tổ chức, cá nhân đề nghị mẫu số 13 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu 13. Văn bản đề nghị công bố (công bố lại) đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của tổ chức, cá nhân đề nghị

Kính gửi: Ủy ban nhân dân …………5

1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa):

Địa chỉ cung cấp dịch vụ:

Điện thoại: …………………………………………; E-mail:

Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở):

Chức danh: ………………………………………….. Số điện thoại liên lạc:

2. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ……………5…………… công bố/công bố lại đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy.

a) Phạm vi dịch vụ: …………………………………………6

b) Loại hình cung cấp dịch vụ: …………………………………7

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.

3. Hồ sơ kèm theo gồm:

1)

2)

___________________

1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

2 Tên cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy;

3 Chữ viết tắt tên cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy;

4 Địa danh;

5 Ghi rõ tên cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương;

6 Ghi rõ dịch vụ cai nghiện ma túy dự kiến cung cấp;

7 Ghi rõ dịch vụ nội trú hay ngoại trú.