Mẫu số 05/68
Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2022/TT-BCA ngày 06/4/2022 của Bộ trưởng Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
BỘ CÔNG AN
(1).................................................................................................................................
(2).................................................................................................................................
SỔ TIẾP NHẬN THÔNG TIN, HÌNH ẢNH PHẢN ÁNH VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ TRẬT TỰ, AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG THỦY
Đơn vị sử dụng: (3):.................................
Từ ngày ........ tháng ....... năm ..................
Quyển số: .........................................
Ghi chú:
(1): Cục Cảnh sát giao thông; Công an cấp tỉnh;
(2): Thủy đoàn…., Phòng Cảnh sát đường thủy; Phòng Cảnh sát giao thông hoặc Công an cấp huyện;
(3): Đội…....; Thủy đội…. Trạm……..
* In trên khổ A3, 100 trang (không kể bìa), bìa màu xanh ngọc./.
|
STT |
Thời gian tiếp nhận |
Tổ chức, cá nhân cung cấp hoặc tên phương tiện thông tin đại chúng đăng tải, mạng xã hội |
Loại thông tin, hình ảnh |
Đại diện tổ chức, cá nhân ký tên (Trường hợp cung cấp trực tiếp) |
Cán bộ tiếp nhận (Ký tên) |
Kết quả xác minh, xử lý |
Ghi chú |
|||||||||
|
|
|
Tên hoặc họ và tên |
Địa chỉ |
|
|
|
Số biên bản, quyết định xử phạt |
Họ tên, địa chỉ người vi phạm |
Loại phương tiện thủy, biển số đăng ký hành chính hoặc mã VR |
Thời gian, hành vi vi phạm |
Biện pháp ngăn chặn, biện pháp khác |
Phạt tiền |
Hình thức xử phạt bổ sung |
Thực hiện quyết xử phạt |
Không vi phạm hoặc không đủ căn cứ xác định vi phạm |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|