Quyết định về việc trợ cấp thương tật một lần mẫu số 61 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 61

Số hồ sơ: ………/………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp thương tật một lần

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ

Căn cứ Nghị định số .;

Căn cứ .;

Căn cứ Biên bản giám định y khoa số … ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa ……;

Theo đề nghị của .,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp thương tật một lần đối với:

Ông (bà):

Ngày tháng năm sinh:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Ngày tháng năm bị thương:

Trường hợp bị thương:

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:

Đã được cấp Giấy chứng nhận bị thương số .... ngày ... tháng ... năm ... của....

Tỷ lệ tổn thương cơ thể: …………………………% (Bằng chữ: )

Mức trợ cấp một lần:

(Bằng chữ .)

Điều 2. Trưởng phòng ………………………… và ông (bà) ……………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

____________________

Ghi chú: 1 Áp dụng đối với trường hợp Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ra quyết định.