Đơn đề nghị cấp đổi/cấp lại bằng “tổ quốc ghi công” mẫu số 16 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp đổi/cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”

Kính gửi: ....................................

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với liệt sĩ: ....................................1

Đề nghị cấp ........2 .................... Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sĩ:

Lý do đề nghị cấp .......... 3 ............ Bằng “Tổ quốc ghi công”:

2. Thông tin về liệt sĩ

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

Quê quán:

Ngày tháng năm hy sinh:

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:

Bằng Tổ quốc ghi công số:... theo Quyết định:... ngày... tháng ... năm.... của

3. Thông tin về thân nhân liệt sĩ4

___________________

Ghi chú:

1 Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sĩ.

2 3 Ghi rõ cấp đổi hoặc cấp lại.

4 Áp dụng đối với trường hợp cấp đổi Bằng “Tổ quốc ghi công”.