Đơn đề nghị cấp đổi/cấp lại bằng “tổ quốc ghi công” mẫu số 16 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp đổi/cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”
Kính gửi: ....................................
1. Thông tin người đề nghị
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú:
Số điện thoại:
Mối quan hệ với liệt sĩ: ....................................1
Đề nghị cấp ........2 .................... Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sĩ:
Lý do đề nghị cấp .......... 3 ............ Bằng “Tổ quốc ghi công”:
2. Thông tin về liệt sĩ
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
Quê quán:
Ngày tháng năm hy sinh:
Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:
Bằng Tổ quốc ghi công số:... theo Quyết định:... ngày... tháng ... năm.... của
3. Thông tin về thân nhân liệt sĩ4
|
STT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Mối quan hệ với liệt sĩ |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
...., ngày... tháng... năm... |
………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
___________________
Ghi chú:
1 Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sĩ.
2 3 Ghi rõ cấp đổi hoặc cấp lại.
4 Áp dụng đối với trường hợp cấp đổi Bằng “Tổ quốc ghi công”.
