Đơn đề nghị cấp bằng “tổ quốc ghi công” đối với thân nhân đã được giải quyết chế độ ưu đãi mẫu số 15 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Bằng “Tổ quốc ghi công”

Kính gửi: ....................................

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với người được đề nghị:

2. Thông tin người hy sinh được đề nghị cấp Bằng

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

Quê quán:

Ngày tháng năm hy sinh .................................... tại

Cấp bậc/chức vụ:

Cơ quan, đơn vị khi hy sinh:

3. Giấy tờ, thông tin kèm theo1

.

.

___________________

Ghi chú:1 Giấy tờ quy định tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều 21 Nghị định này.