Mẫu số 86
…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TẬP TRUNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG TẠI NHÀ
Năm: ….…….…….
|
TT |
Họ và tên |
Địa chỉ |
Đối tượng |
Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề |
Tình trạng sức khỏe |
Hình thức điều dưỡng |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tại nhà |
Tập trung |
|
|
I |
Xã, phường, thị trấn.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
A |
NCC thuộc diện ĐD mỗi năm 1 lần |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng A |
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
NCC thuộc diện ĐD 02 năm một lần |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng (A+B) |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Xã, phường, thị trấn.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người:
Trong đó: - Điều dưỡng tập trung: Số người:
- Điều dưỡng tại nhà: Số người:
|
|
……, ngày…… tháng…… năm…… |