Mẫu số 87
…………………………………..
Đơn vị: …………………………
DANH SÁCH CẤP SỔ THEO DÕI PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH, PHƯƠNG TIỆN, THIẾT BỊ CHỈNH HÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
|
TT |
Họ và tên |
Nơi đăng ký thường trú/Cơ quan, đơn vị công tác |
Số hồ sơ NCC |
Loại phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình, vật phẩm phụ được hưởng |
Niên hạn sử dụng |
Số tiền |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……, ngày...tháng...năm... |