Danh sách cấp sổ theo dõi phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng mẫu số 87 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu

Đang cập nhật.

Nội dung biểu mẫu

PHPWord

Mẫu số 87

…………………………………..
Đơn vị: …………………………

DANH SÁCH CẤP SỔ THEO DÕI PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP, DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH, PHƯƠNG TIỆN, THIẾT BỊ CHỈNH HÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TT

Họ và tên

Nơi đăng ký thường trú/Cơ quan, đơn vị công tác

Số hồ sơ NCC

Loại phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình, vật phẩm phụ được hưởng

Niên hạn sử dụng

Số tiền


NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ và tên)

……, ngày...tháng...năm...
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)