Biên bản kiểm tra vết thương thực thể mục số 46 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 46

BIÊN BẢN

Kiểm tra vết thương thực thể

Hôm nay, ngày .... tháng .... năm .... tại …………………………, Hội đồng kiểm tra vết thương thực thể ………………….. gồm có các ông (bà) sau:

1. Ông (bà) ……………………………………… Chức vụ ; Chủ tịch hội đồng

2. Ông (bà) ……………………………………… Chức vụ ;

3.

4.

NỘI DUNG

Tiến hành kiểm tra vết thương thực thể đối với:

Ông (bà): …………………………………………………… Sinh năm

CCCD/CMND:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Ngày tháng năm tham gia công tác/nhập ngũ:

Ngày tháng năm bị thương:

Kết quả kiểm tra:1

1. Vết thương thứ nhất:

2. Vết thương thứ hai:

3

Biên bản kết thúc vào hồi ……giờ ……….cùng ngày, các thành phần cùng ký tên./.

____________________

Ghi chú: 1 Mô tả chi tiết hiện trạng vết thương, vị trí, kích thước vết thương.