Biên bản của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện về việc xác nhận giấy phép hoạt động bị mất (hoặc hỏng) mẫu số 07 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu 07. Biên bản xác nhận giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy bị mất, hỏng

BIÊN BẢN

Xác nhận giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy bị mất (hoặc hỏng)

Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../........, tại……………………4

Chúng tôi gồm:

1. Họ và tên: …………………………5………………………… Chức vụ:

Cơ quan:

2. Với sự chứng kiến của6:

Họ và tên: ………………………………………………… Nghề nghiệp: ……………

Số CCCD/CMND/HC: ………………

Ngày cấp: ..../..../............; Nơi cấp:

Tiến hành lập biên bản với nội dung sau:

1. Tên cơ sở: ……………………………………………………; Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy số: ……/GP-HĐCNMT, cấp ngày …………… tại:

2. Xác nhận Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy bị: ………7

3. Lý do: ………………………………………………8

Biên bản lập xong hồi ……… giờ ……… cùng ngày, đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký xác nhận dưới đây.

_____________________

1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)

2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

3 Địa danh

4 Ghi rõ địa danh xã, huyện, tỉnh

5 Họ, tên người lập biên bản.

6 Ghi rõ họ tên, nghề nghiệp của người chứng kiến

7 Ghi rõ bị mất hoặc hư hỏng

8 Ghi rõ lý do bị mất hoặc hư hỏng