Mẫu số 35. Bản xác nhận ý kiến của gia đình về việc quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
BẢN XÁC NHẬN
Về việc quản lý người nghiện ma túy trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: ……………………………2…………………………….
1. Tôi tên là (viết in hoa): ; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh:
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi
cấp:
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay
Điện thoại liên lạc:
2. Quan hệ với người nghiện ma túy được quản lý: ……………………4
3. Xác nhận: …………………5………………… quản lý người nghiện ma túy trong thời gian làm thủ tục, hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………6…………………….………; Giới tính:
Tên gọi khác (nếu có):
Ngày, tháng, năm sinh:
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi
cấp:
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:
4. Thời gian quản lý: từ ngày … tháng … năm …… đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc theo quyết định của Tòa án./.
|
|
NGƯỜI XÁC NHẬN |
___________________
1 Địa danh
2 Cơ quan lập hồ sơ
3 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
4 Ghi rõ là vợ/chồng/ cha/mẹ/anh/ chị/em ruột
5 Ghi rõ Đồng ý hoặc Không đồng ý
6 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc