Bản xác nhận ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi mẫu số 38 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu số 38. Bản xác nhận ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………1………, ngày … tháng … năm ……

BẢN XÁC NHẬN

Ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi

Kính gửi: ……………………2……………………….

1. Tôi tên là (viết in hoa): ……………………3….………………………; Giới tính:

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CCCD/CMT/HC: ……………………………………….…; Ngày cấp:

Nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

Điện thoại liên lạc:

2. Quan hệ với người nghiện ma túy: …………………………4

3. Tôi ……5……… áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Họ và tên (viết in hoa): ……………………6…………………….………; Giới tính:

Tên gọi khác (nếu có):

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CCCD/CMT/HC: ……………………………………….…; Ngày cấp:

Nơi cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

4. Ý kiến khác (nếu có):

___________________

1 Địa danh

2 Cơ quan lập hồ sơ đề nghị

3 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB

4 Ghi rõ là Bố/ Mẹ hoặc người đại diện hợp pháp khác theo quy định của pháp luật

5 Ghi rõ Đồng ý hoặc Không đồng ý.

6 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB