Bản trích lục hồ sơ thương binh mẫu số 96 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 96

Số hồ sơ: ……./………

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH

1. Thông tin cá nhân (ghi theo giấy chứng nhận bị thương)

Họ và tên: …………………………………………………… Bí danh

Ngày tháng năm sinh: …………………………………...… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số ………… Ngày cấp ………… Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Ngày tháng năm tham gia cách mạng/nhập ngũ:

2. Thông tin về các lần bị thương (ghi theo giấy chứng nhận bị thương)

Ngày tháng năm bị thương:

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:

Trường hợp bị thương:

Nơi bị thương:

Loại đối tượng QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác:

Giấy chứng nhận bị thương số: ………… ngày ... tháng ... năm... của

Các vết thương:

3. Thông tin về các lần khám giám định (ghi theo biên bản giám định y khoa)

Biên bản giám định y khoa số: ……………… ngày ... tháng ... năm …… của Hội đồng giám định y khoa:

Các vết thương đã khám:

Tỷ lệ tổn thương cơ thể: ………………………… (ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời)

4. Thông tin về trợ cấp, phụ cấp

Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp, phụ cấp số: …. ngày... tháng... năm .... của …… được công nhận là:

Thời điểm hưởng trợ cấp, phụ cấp (nếu có):

Quyết định điều chỉnh trợ cấp, phụ cấp số: ... ngày ... tháng ... năm .... của …….. (nếu có)

Thời điểm điều chỉnh trợ cấp, phụ cấp (nếu có):

Trích lục lại theo1... lưu tại2..., theo đề nghị của3.... để thực hiện

____________________

Ghi chú:

1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.

2 Cơ quan ban hành bản trích lục.

3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.