Bản trích lục hồ sơ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học mẫu số 98 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 98
|
UBND……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: ……/………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
I. Thông tin về người hoạt động kháng chiến
Họ và tên: Bí danh
Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ:
Quê quán:
Nơi thường trú:
Ngày tháng năm công tác/nhập ngũ:
Giấy tờ chứng minh có thời gian hoạt động ở chiến trường:
Cơ quan, đơn vị:
Tình trạng bệnh tật theo hồ sơ1:
Biên bản giám định y khoa số: ……………… ngày ... tháng ... năm …… của Hội đồng
Tỷ lệ tổn thương cơ thể do nhiễm CĐHH:
Thời điểm hưởng trợ cấp, phụ cấp (nếu có):
2. Thông tin về con đẻ của người hoạt động kháng chiến được hưởng chế độ trợ cấp
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Tình trạng dị dạng, dị tật |
Số Biên bản GĐYK |
Tỷ lệ TTCT |
Thời điểm hưởng trợ cấp hằng tháng |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
Trích lục lại theo2... lưu tại3..., theo đề nghị của4 .... để thực hiện
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh …… /.
|
|
...., ngày ... tháng .... năm .... |
____________________
Ghi chú:
1 Ghi rõ vô sinh; không có vợ hoặc chồng; đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được; sinh con bị dị dạng, dị tật; mắc bệnh liên quan đến nhiễm chất độc hóa học...
2 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.
3 Cơ quan ban hành bản trích lục.
4 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.
