Mẫu số 95
|
……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Số hồ sơ: ……/………… |
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ LIỆT SĨ
I. Thông tin về liệt sĩ
1. Thông tin trên giấy báo tử/giấy báo tử trận/giấy chứng nhận hy sinh:
Họ và tên: …………………………………………………….. Bí danh
Ngày tháng năm sinh: ………………………………………. Nam/Nữ:
Quê quán:
Nơi thường trú trước khi tham gia cách mạng/nhập ngũ:
Ngày tháng năm tham gia cách mạng/nhập ngũ:
Ngày tháng năm hy sinh:
Cơ quan, đơn vị khi hy sinh:
Cấp bậc, chức vụ:
Nơi hy sinh: …………………… Trường hợp hy sinh:
Giấy báo tử/Giấy báo tử trận/Giấy chứng nhận hy sinh số: …… ngày ... tháng ... năm... của
2. Các thông tin khác
Số Bằng TQGC:....Quyết định cấp bằng số: …… ngày ... tháng ... năm...
Thuộc đối tượng (QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác):
Mộ an táng tại (Nghĩa trang liệt sĩ/ngoài nghĩa trang liệt sĩ/chưa có thông tin):
II. Thông tin về thân nhân liệt sĩ
|
STT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Nơi thường trú |
Quan hệ với liệt sĩ |
|
1 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
III. Thông tin về người được ủy quyền thờ cúng liệt sĩ:
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: ………………………………………… Nam/Nữ:
Mối quan hệ với liệt sĩ:
Nơi thường trú:
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh
Trích lục lại theo1 …… lưu tại2 ……, theo đề nghị của3 .... để thực hiện..
|
|
..., ngày ... tháng ... năm .... |
____________________
Ghi chú:
1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.
2 Cơ quan ban hành bản trích lục.
3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.