Mẫu số 97
|
UBND……….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: ……/…….
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ BỆNH BINH
Họ và tên: …………………………………………………… Bí danh
Ngày tháng năm sinh: ……………………………………….. Nam/Nữ:
Quê quán:
Nơi thường trú:
Ngày tháng năm tham gia công tác/nhập ngũ:
Ngày tháng năm xuất ngũ:
Cơ quan, đơn vị:
Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ:
Thời gian công tác liên tục trong quân đội/công an: ………… năm…… tháng...
Ngày tháng năm bị bệnh:
Đã điều trị tại …… từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm...
Giấy chứng nhận bị bệnh số: ... ngày ... tháng ... năm ... của
Tình trạng bệnh tật:
Biên bản giám định y khoa số: ngày ... tháng ... năm ... của
Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật ……………………%.
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ... ngày ... tháng ... năm ... của
Thời điểm hưởng trợ cấp, phụ cấp:
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
Trích lục lại theo1... lưu tại2..., theo đề nghị của3.... để thực hiện
|
|
..., ngày ... tháng ... năm .... |
____________________
Ghi chú:
1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.
2 Cơ quan ban hành bản trích lục.
3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.