Bản khai để giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học mẫu số 09 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI
Để giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
Họ và tên:
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
Quê quán:
Nơi thường trú:
Số điện thoại:
Có quá trình hoạt động kháng chiến ở vùng quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học như sau:
|
STT |
Thời gian |
Cơ quan/Đơn vị |
Địa bàn hoạt động |
|
1 |
Từ tháng ... năm... đến tháng ... năm... |
|
|
|
2 |
... |
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay1:
2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật)
|
STT |
Họ tên |
Năm sinh |
Số CCCD/CMND/GKS, ngày cấp, nơi cấp |
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
...., ngày... tháng... năm... |
………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
___________________
Ghi chú: 1 Ghi rõ bệnh, dị dạng, dị tật. Trường hợp vô sinh thì ghi rõ “có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ”.
