Bản khai để giải quyết chế độ bà mẹ việt nam anh hùng mẫu số 03 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI1

Để giải quyết chế độ Bà mẹ Việt Nam anh hùng

1. Phần khai về Bà mẹ Việt Nam anh hùng2

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: ....................................Nam/Nữ:

CCCD/CMND số ............................. Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Quyết định phong tặng/truy tặng số……… ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước.

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hưởng trợ cấp3

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: ....................................Nam/Nữ:

CCCD/CMND số ............................. Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Nơi thường trú:

Số điện thoại: ..

Mối quan hệ với BMVNAH:

BMVNAH đã chết ngày ... tháng ... năm .. 4/.

____________________

Ghi chú:

1 Áp dụng cho cả 2 trường hợp: Bà mẹ Việt Nam anh hùng còn sống hoặc đã chết.

2 Nội dung bắt buộc kê khai trong cả 2 trường hợp BMVNAH còn sống hoặc đã chết.

3 Nếu BMVNAH còn sống lập bản khai thì không ghi mục này.

4 BMVNAH còn sống thì không khai mục này.