Bản khai để công nhận và giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 mẫu số 01 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI1

Để công nhận và giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng
trước ngày 01 tháng 01 năm 1945

1. Phần khai về người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945

Họ và tên: ........................................................................ Bí danh:

Ngày tháng năm sinh: ....................................Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .................................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:2

Ngày vào Đảng: .................................... Ngày chính thức:

Nguyên là: ........................................................................ Cơ quan, đơn vị:

Đã nghỉ hưu ngày ... tháng... năm ......

Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày... tháng... năm... đến ngày ... tháng ... năm ......

Thuộc diện:3

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân (người thờ cúng) hưởng trợ cấp4

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .............................. Ngày cấp ................................Nơi cấp

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với người hoạt động cách mạng:

Người hoạt động cách mạng đã chết ngày ... tháng... năm ...5./.

____________________

Ghi chú:

1 Áp dụng cho cả 2 trường hợp: Người hoạt động cách mạng còn sống hoặc đã chết.

2 Áp dụng đối với trường hợp người hoạt động cách mạng còn sống.

3 Ghi rõ thuộc diện thoát lay ly hay không thoát ly.

4 Nếu người hoạt động cách mạng còn sống lập bản khai thì không khai mục này.

5 Người hoạt động cách mạng còn sống thì không khai mục này.