Mẫu số 14
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI
Để công nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tích
1. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người được ủy quyền:
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú:
Số điện thoại:
Mối quan hệ với người mất tích:
Nguồn tin cuối cùng nhận được về người mất tích (nếu có):
.
2. Phần khai về người mất tích:
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:
Quê quán:
Nơi thường trú trước khi công tác/nhập ngũ:
Tham gia công tác/nhập ngũ ngày ........ tháng ........ năm
Cấp bậc, chức vụ trước khi mất tích:
Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi mất tích:
Thời điểm mất tích:
Nơi mất tích (nếu có):
|
...., ngày... tháng... năm... |
………., ngày ... tháng ... năm ..…... |