Bản khai để công nhận liệt sĩ đối với trường hợp hy sinh mẫu số 13 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI

Để công nhận liệt sĩ đối với trường hợp hy sinh

1. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người được ủy quyền

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với người hy sinh:1

2. Phần khai về người hy sinh

Họ và tên: .

Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Hy sinh ngày

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:

Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi hy sinh2:

Nơi hy sinh:3

Trường hợp hy sinh:

___________________

Ghi chú:

1 Ghi rõ mối quan hệ với người tham gia CM: cha, mẹ, vợ, chồng, con hoặc người thờ cúng.

2 Ghi rõ từ cấp Đại đội trở lên (đối với quân đội, công an) hoặc trung đội (đối với dân quân, du kích).

3 Nơi hy sinh ghi rõ thôn hoặc xóm, xã, huyện, tỉnh.