Phiếu yêu cầu phân tích hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu kiêm biên bản lấy mẫu mẫu số 05/pycpt/2021 ban hành - THÔNG TƯ 17/2021/TT-BTC

Mẫu số 05/PYCPT/2021

PHIẾU YÊU CẦU PHÂN TÍCH HÀNG HÓA XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU KIÊM BIÊN BẢN LẤY MẪU

Kính gửi:…………………………………

1. Tên hàng theo khai báo:

2. Mã số hàng hóa theo khai báo:

3. Số tờ khai hải quan: …………………… ngày …………. tháng ……… năm

4. Số giấy chứng nhận xuất xứ (C/O) (nếu có)...... ngày...... tháng …... năm

5. Đơn vị XK, NK:

6. Ngày lấy mẫu: ………………………… Địa điểm lấy mẫu:

7. Người lấy mẫu:

- Công chức hải quan 1:

- Công chức hải quan 2:

- Đại diện người khai hải quan:

8. Đặc điểm và quy cách đóng gói mẫu:

9. Số lượng mẫu/Chi tiết mẫu (kích thước, đặc điểm):

10. Hình thức kiểm tra thực tế hàng hóa (miễn kiểm tra hoặc kiểm tra tỷ lệ hoặc kiểm tra toàn bộ):

11. Mẫu đã được niêm phong hải quan số:

12. Hồ sơ kèm theo:

(1) Hợp đồng thương mại (bản chụp):                     Có □                     Không □

(2) Tài liệu kỹ thuật, catalogue của nhà sản xuất về hàng hóa: Có □ Không □

(trường hợp không cung cấp tài liệu kỹ thuật thì nêu rõ lý do)

(3) Chứng thư giám định (bản chụp, nếu có):                    Có □                     Không □

(4) Giấy tờ khác có liên quan (nếu có, ghi rõ loại giấy tờ):

13. Nội dung yêu cầu phân tích: (ghi rõ các tiêu chí cần phân tích, ví dụ: thành phần, bản chất):

14. Người khai hải quan yêu cầu lấy lại mẫu:                      Có □                      Không □

Tên người được ủy quyền nhận lại mẫu:

Ghi chú:

- Lập thành hai bản (1 bản lưu cùng hồ sơ lưu của Hải quan; 1 bản gửi trong hồ sơ phân tích).

- (15) Trường hợp vắng mặt đại diện người khai hải quan khi lấy mẫu thì phải có chữ ký của người chứng kiến là: doanh nghiệp hoặc cơ quan nhà nước tại khu vực cửa khẩu, đại diện doanh nghiệp vận tải, doanh nghiệp kinh doanh cảng, kho bãi trong trường hợp doanh nghiệp vắng mặt;