Mẫu Giấy chứng nhận kiểm dịch sản phẩm động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh mẫu 12c ban hành – THÔNG TƯ 25/2016/TT-BNNPTNT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu 12c
|
TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH
Số: ………… /CN-KDSPĐV
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):
Địa chỉ giao dịch:
Điện thoại: ……………………………Fax: …………………….Email:
Vận chuyển số sản phẩm động vật sau:
|
Loại hàng |
Quy cách đóng gói |
Số lượng (1) |
Khối lượng (kg) |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ):
Tên cơ sở sản xuất, sơ chế, bảo quản:
Địa chỉ:
Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng:
Địa chỉ:
Điện thoại: ……………………………Fax: …………………….Email:
Nơi đến cuối cùng:
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ……………………………………………Số lượng: …………….Khối lượng:
2/ ……………………………………………Số lượng: …………….Khối lượng:
3/ ……………………………………………Số lượng: …………….Khối lượng:
Phương tiện vận chuyển: …………………………Biển kiểm soát
Điều kiện bảo quản hàng khi vận chuyển:
Các vật dụng khác có liên quan:
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH
Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:
1/ Sản phẩm động vật trên được lấy từ động vật khỏe mạnh; xuất phát từ vùng, cơ sở an toàn dịch bệnh và được giết mổ, sơ chế, bảo quản bảo đảm các yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định;
2/ Sản phẩm động vật trên đã được kiểm tra các chỉ tiêu vệ sinh thú y tại kết quả xét nghiệm số: ………/…….. ngày ……./……../………của …………..(2)………..(gửi kèm bản sao, nếu có).
3/ Sản phẩm động vật trên đáp ứng các yêu cầu sau:
4/ Sản phẩm động vật đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………nồng độ ………… (nếu có).
5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y,
đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………………….nồng độ
|
Giấy có giá trị đến ngày: ……/……/…… |
Cấp tại ……………., ngày ……/……/….. |
(1): Số lượng kiện, thùng, hộp, …
(2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.
