Mẫu số 06
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC LIỆU THUỘC DANH MỤC LOÀI, CHỦNG LOẠI DƯỢC LIỆU QUÝ, HIẾM, ĐẶC HỮU PHẢI KIỂM SOÁT
Kính gửi: Bộ Y tế.
……………(tên cơ sở) .... đề nghị Bộ Y tế xét duyệt xuất khẩu các dược liệu để ……….. (ghi rõ mục đích xuất khẩu dược liệu) sau:
STT | Tên dược liệu (tên tiếng Việt) | Bộ phận dùng | Tên khoa học (tên La tinh) | Đơn vị tính | Số lượng | Tiêu chuẩn chất lượng | Quy cách đóng gói | Tên cơ sở sản xuất | Tên nước nhập khẩu |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 |
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
BỘ Y TẾ | ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |