Mẫu số 06
|
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC LIỆU THUỘC DANH MỤC LOÀI, CHỦNG LOẠI DƯỢC LIỆU QUÝ, HIẾM, ĐẶC HỮU PHẢI KIỂM SOÁT
Kính gửi: Bộ Y tế.
……………(tên cơ sở) .... đề nghị Bộ Y tế xét duyệt xuất khẩu các dược liệu để ……….. (ghi rõ mục đích xuất khẩu dược liệu) sau:
|
STT |
Tên dược liệu (tên tiếng Việt) |
Bộ phận dùng |
Tên khoa học (tên La tinh) |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Quy cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước nhập khẩu |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
|
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |