Mẫu số 43
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU TÁ DƯỢC, VỎ NANG, BAO BÌ TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI THUỐC, CHẤT CHUẨN
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn sau:
STT | Tên nguyên liệu, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn | Đơn vị tính | Số lượng | Tiêu chuẩn chất lượng | Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất | Ghi chú |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
BỘ Y TẾ | ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |