Mẫu số 43
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU TÁ DƯỢC, VỎ NANG, BAO BÌ TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI THUỐC, CHẤT CHUẨN
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn sau:
|
STT |
Tên nguyên liệu, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |