Mẫu số 35
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh):
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh):
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc sau:
STT | Tên nguyên liệu | Đơn vị tính | Tiêu chuẩn chất lượng | Số giấy đăng ký lưu hành (nếu có) | Số lượng | Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất | Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu - Tên nước xuất khẩu | Ghi chú |
1 | ||||||||
2 |
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất, cơ sở xuất khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
| ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |